En 2024, des millions de bénéficiaires du Medicare Part D se retrouvent face à une réalité difficile : après avoir dépensé 5 030 $ sur leurs médicaments, ils entrent dans ce qu’on appelle la lacune de couverture, ou donut hole. Pendant cette phase, même si leur plan couvre une partie des coûts, ils doivent payer 25 % du prix total de chaque ordonnance - et pour certains médicaments, c’est des centaines, voire des milliers de dollars par mois. Mais cette période va bientôt disparaître. À compter du 1er janvier 2025, le plafond annuel de dépenses personnelles sera fixé à 2 000 $, et les bénéficiaires n’auront plus à payer rien du tout au-delà. Pourtant, tant que cette réforme n’est pas encore en vigueur, il faut agir maintenant pour ne pas se retrouver dans une situation financière critique.
Comment fonctionne la lacune de couverture en 2024 ?
Le système du Medicare Part D est divisé en quatre phases. La première, c’est la franchise : vous payez tout jusqu’à 590 $ en 2025. Ensuite vient la phase de couverture initiale : votre plan paie la majeure partie de vos médicaments jusqu’à ce que le total des coûts (vos paiements + ceux de votre plan) atteignent 5 030 $. Là, vous entrez dans la lacune. Pendant cette phase, vous payez 25 % du prix des médicaments génériques et 25 % du prix des médicaments de marque - mais attention, les remises des fabricants (jusqu’à 70 % sur les médicaments de marque) comptent aussi dans le calcul de votre dépense totale. C’est ce qui fait que quelqu’un qui prend uniquement des médicaments de marque atteint la couverture catastrophique beaucoup plus vite que quelqu’un qui prend des génériques.
Par exemple, si vous prenez Humira, un médicament de marque pour l’arthrite, vous pourriez payer 1 200 $ par mois pendant la lacune. Sans intervention, cela peut vous amener à sauter des doses, à couper vos comprimés en deux, ou à choisir entre manger et prendre vos médicaments. C’est ce que 32 % des bénéficiaires ont déclaré avoir fait en 2023, selon le Medicare Rights Center.
Les solutions concrètes pour réduire vos coûts maintenant
Vous n’êtes pas sans ressources. Voici cinq stratégies éprouvées qui ont aidé des milliers de personnes à éviter les dettes ou les interruptions de traitement.
- Vérifiez le niveau de votre médicament sur la liste de votre plan : Les médicaments sont classés en 5 niveaux (tiers). Les tiers 1 et 2 sont les moins chers. Si votre médicament est au tiers 3 ou 4, demandez à votre médecin s’il existe une alternative équivalente au tiers 1 ou 2. Un simple changement peut vous faire économiser jusqu’à 2 500 $ par an.
- Utilisez les programmes d’aide des fabricants : Plus de 80 % des grands fabricants offrent des aides financières. Pour Humira, AbbVie propose un programme qui peut réduire votre facture mensuelle de 1 200 $ à 50 $ ou moins. Pour Repatha, Amgen réduit le coût à 5 $ par mois. Ces programmes sont souvent cachés : vous ne les trouvez pas sur Google, mais sur le site du fabricant, en cherchant « patient assistance program » + nom du médicament.
- Changez pour un générique quand c’est possible : Si votre traitement est en version générique, optez-y. Un générique de lisinopril coûte 12 $ par mois au lieu de 150 $ pour la marque Zestril. Même pour des médicaments complexes comme le metformin, le gain peut atteindre 90 %. Votre médecin peut souvent prescrire un générique sans compromettre l’efficacité.
- Passez à des commandes de 90 jours : Les pharmacies par correspondance proposent des réductions de 15 à 25 % sur les commandes de trois mois. Cela réduit aussi le nombre de fois où vous payez une franchise ou une participation. Et si vous êtes dans la lacune, vous évitez de dépasser la limite plus tôt dans l’année.
- Postulez à Extra Help (Aide à faible revenu) : Si votre revenu est inférieur à 21 000 $ par an (ou 28 000 $ pour un couple), vous pourriez être éligible. Ce programme élimine complètement la lacune, paie votre franchise, et réduit vos cotisations mensuelles. En 2023, 12,6 millions de personnes en ont bénéficié - mais 40 % ne savent même pas qu’elles pourraient y avoir droit.
Comment éviter d’entrer dans la lacune trop tôt ?
La stratégie la plus simple pour gérer la lacune, c’est de ne pas y entrer trop vite. Si vous savez que vous allez atteindre 5 030 $ de dépenses en juillet, vous pouvez réorganiser vos achats. Par exemple : si vous prenez un médicament coûteux, demandez à votre pharmacien de ne pas le facturer avant septembre. Cela vous permet de différer l’entrée dans la lacune à la fin de l’année, quand vous aurez peut-être moins d’autres dépenses médicales.
Cette méthode demande une coordination entre votre médecin, votre pharmacien et votre plan. Mais elle fonctionne. Des bénéficiaires ayant utilisé cette technique ont vu leur facture annuelle réduite de 30 à 40 %, simplement en répartissant leurs achats sur deux années civiles.
La réforme de 2025 : tout change
À partir du 1er janvier 2025, la lacune disparaît. Il n’y aura plus qu’une seule limite : vous ne payerez jamais plus de 2 000 $ par an pour vos médicaments. Au-delà, votre plan couvre tout. C’est une révolution. Les fabricants ne paieront plus 70 % de remise pendant la lacune - mais 10 % pendant la couverture initiale et 20 % pendant la couverture catastrophique. Les primes pourraient augmenter légèrement pour certains, mais la majorité des bénéficiaires verront leurs coûts baisser.
Les données le confirment : selon le Kaiser Family Foundation, les bénéficiaires qui traversaient la lacune en 2022 ont économisé en moyenne 980 $ par an grâce à la réduction progressive des coûts. En 2025, cette économie sera encore plus importante. Pour ceux qui prennent plusieurs médicaments chers - comme les traitements du diabète, du cancer ou de la sclérose en plaques - la différence sera vitale.
Que faire maintenant ?
Ne laissez pas le système vous piéger. Voici ce que vous devez faire avant le 31 décembre 2024 :
- Consultez votre Annual Notice of Change (reçu en septembre 2024). Regardez les nouvelles cotisations et les changements de liste de médicaments.
- Utilisez l’outil Medicare Plan Finder pour comparer vos médicaments sur différents plans. Un simple changement de plan peut vous faire économiser plus de 1 000 $.
- Contactez votre pharmacien : demandez s’il existe des programmes de réduction immédiate sur vos médicaments.
- Postulez à Extra Help si vous pensez être éligible - même si vous avez un peu de revenu. Les critères sont plus larges qu’on ne le pense.
- Évitez de sauter des doses. Cela augmente le risque d’hospitalisation, ce qui coûte bien plus cher à long terme.
La réforme de 2025 est une avancée majeure. Mais elle ne vous protège pas encore. Ce que vous faites aujourd’hui détermine si vous allez survivre à la lacune en 2024 - ou si vous allez en sortir indemne, prêt pour une nouvelle ère.
Qu’est-ce que la lacune de couverture (donut hole) du Medicare Part D ?
La lacune de couverture est une phase du Medicare Part D où les bénéficiaires doivent payer une part plus élevée de leurs coûts médicamenteux après avoir atteint un certain seuil de dépenses. En 2024, cette phase débute après que le total des dépenses (vos paiements + ceux de votre plan) atteignent 5 030 $. Pendant cette période, vous payez 25 % du prix des médicaments, même si les fabricants offrent des remises importantes sur les médicaments de marque.
La lacune va-t-elle disparaître en 2025 ?
Oui. À compter du 1er janvier 2025, la lacune de couverture sera supprimée. Un plafond annuel de 2 000 $ pour les dépenses personnelles entrera en vigueur. Au-delà de ce montant, vous ne payerez plus rien pour vos médicaments couverts, quel que soit leur prix. C’est la plus grande réforme du Medicare Part D depuis sa création.
Comment savoir si mon médicament est dans la lacune ?
Votre plan vous envoie un relevé annuel montrant combien vous avez dépensé. Vous pouvez aussi suivre vos dépenses via le portail en ligne de votre plan ou en appelant le service client. Si vous avez déjà payé plus de 5 030 $ en 2024 (y compris les remises des fabricants), vous êtes dans la lacune. Votre pharmacien peut aussi vous le dire à chaque commande.
Les programmes d’aide des fabricants sont-ils fiables ?
Oui, et ils sont souvent gratuits. Des études montrent qu’ils réduisent les coûts de 63 à 92 % pour les médicaments de marque. Pour les utiliser, il suffit de remplir un formulaire sur le site du fabricant - souvent en moins de 10 minutes. Certains exigent un certificat médical, mais la plupart acceptent simplement votre déclaration de revenus. Des milliers de personnes les utilisent chaque mois pour payer 5 $ au lieu de 500 $.
Puis-je changer de plan de médicaments pendant l’année ?
Normalement, non - sauf si vous entrez dans la lacune. En 2024, vous avez le droit de changer de plan Part D en dehors de la période d’inscription annuelle si vous êtes entré dans la lacune. Cela vous permet de trouver un plan qui couvre mieux vos médicaments ou qui a des remises plus avantageuses. Contactez Medicare au 1-800-MEDICARE pour vérifier vos options.
Que faire si je ne peux pas payer mes médicaments ?
Ne sautez pas de doses. Contactez immédiatement le Medicare Rights Center (1-800-333-4114) ou votre conseiller local en santé. Ils peuvent vous aider à trouver des programmes d’aide, à négocier des paiements échelonnés, ou à postuler à l’Extra Help. Dans certains États, des programmes d’aide locaux existent aussi - comme les Medicare Savings Programs - qui peuvent couvrir vos cotisations ou vos franchises.
Prochaines étapes : ce qu’il faut faire avant fin 2024
Avant la fin de l’année, prenez 30 minutes pour faire ces trois choses :
- Imprimez votre historique de factures de médicaments de 2024. Notez combien vous avez déjà payé et combien vous avez encore à payer.
- Comparez votre plan actuel avec deux autres plans sur Medicare.gov. Utilisez la fonction « Compare my drugs » pour voir quel plan vous coûtera le moins cher en 2025.
- Appelez votre pharmacie et demandez : « Est-ce que mon médicament est éligible à un programme de réduction du fabricant ? » Si la réponse est non, demandez : « Et si je passais à un générique ? »
La réforme de 2025 est une bonne nouvelle - mais elle ne vous protège pas encore. Ce que vous faites maintenant détermine si vous allez traverser cette période sans dette, sans stress, et sans sacrifier votre santé.
8 Commentaires
Clio Goudig
janvier 7, 2026 AT 00:23C’est toujours la même histoire : on nous promet des réformes pour 2025, mais en attendant, on nous laisse crever sur le carreau. J’ai vu ma mère couper ses comprimés en deux pour faire durer. Et non, ce n’est pas une métaphore. Elle a eu une crise cardiaque l’année dernière. Merci pour la solidarité nationale.
Dominique Hodgson
janvier 7, 2026 AT 13:11Franchement qui s’embête à lire ce long pavé ? Le système est pourri depuis 20 ans et vous voulez qu’on croie qu’un plafond à 2000€ va tout régler ? Les labos vont juste augmenter les prix avant. C’est du pipeau. Et puis c’est quoi ce truc avec les génériques ? Tu penses que je vais donner à mon corps des produits de merde parce que c’est moins cher ?
Yseult Vrabel
janvier 9, 2026 AT 00:43Je vous dis une chose : vous n’êtes pas seuls. J’ai aidé trois voisins à remplir les formulaires pour Extra Help. C’était un cauchemar administratif, oui. Mais après ? Ils ont pu reprendre leur traitement sans pleurer chaque mois. Vous avez le droit d’être en vie. Allez sur Medicare.gov. Faites-le aujourd’hui. Pas demain. Aujourd’hui. Votre santé ne vous attendra pas.
Bram VAN DEURZEN
janvier 9, 2026 AT 16:40Il convient de souligner que la structure du Medicare Part D, telle qu’elle est décrite, repose sur un modèle économique fondé sur des incitations déformées, notamment la rémunération des fabricants par le biais de remises non transparentes. La suppression de la lacune en 2025, bien que symboliquement satisfaisante, ne résout pas la question structurelle de la rentabilité des médicaments de marque. Une réforme plus profonde devrait impliquer une négociation centralisée des prix, comme dans les systèmes européens.
Eveline Hemmerechts
janvier 9, 2026 AT 23:30Je trouve choquant que l’on puisse vivre dans un pays où l’on doit choisir entre manger et prendre ses médicaments. C’est une faillite morale. On parle de « donut hole » comme si c’était une blague. C’est une fosse. Et on nous demande de faire des listes de médicaments et de comparer des plans. Non. Ce n’est pas un choix. C’est un piège.
Dani Kappler
janvier 11, 2026 AT 22:03Ok mais… pourquoi on attend 2025 pour faire ce qu’on aurait pu faire en 2020 ? C’est toujours la même chose : on laisse tout traîner jusqu’à ce que tout explose. Et puis, les programmes des fabricants ? T’as vu les conditions ? Il faut avoir un compte bancaire, un téléphone, un ordi, et pas d’ennuis juridiques… Ça marche pour qui ? Pour les riches qui savent naviguer ?
Rachel Patterson
janvier 13, 2026 AT 11:35La précision des données présentées est inexacte. Le seuil de 5 030 $ correspond aux dépenses totales engagées (par le bénéficiaire et le plan), et non uniquement aux paiements du bénéficiaire. De plus, les remises des fabricants ne sont pas comptabilisées comme des paiements du bénéficiaire, mais elles contribuent à la sortie de la lacune. Cette confusion est récurrente et nuit à la compréhension du système.
Elaine Vea Mea Duldulao
janvier 15, 2026 AT 09:06Je sais que c’est écrasant. Mais tu peux le faire. Prends une feuille, un stylo, et note juste : 1) Quels médicaments tu prends ? 2) Combien tu as déjà payé cette année ? 3) Quel est ton revenu ? Ensuite, appelle le 1-800-MEDICARE. Dis juste : « Je suis perdu. J’ai besoin d’aide. » Ils vont te guider. Pas de jugement. Pas de honte. Tu mérites de vivre.